Анализы крови

В этом выпуске мы побеседуем об анализах крови с врачом Марге Кютт, заведующей лабораторией Региональной больницы. За какими показателями должен регулярно следить человек, заботящийся о своем здоровье? Что можно сегодня диагностировать по анализу крови? Смогут ли люди в будущем сами брать у себя образец крови дома и отправлять его в лабораторию? Почему нецелесообразно брать кровь из пальца? Кроме ответов на эти вопросы слушатель получит также советы о том, нужно ли сдавать кровь на анализ непременно на пустой желудок. Приятного прослушивания!  

Анализы крови — это наиболее известный в народе вид анализов, и нередко бытует мнение, что по результатам анализа возможно диагностировать практически все заболевания. Что современная медицина говорит насчет того, когда анализ крови действительно эффективен для диагностики?  

Обычно считается, что примерно 70% всех решений о лечении косвенно опирается на результаты лабораторных исследований. Иначе говоря, лабораторные анализы действительно чрезвычайно важны. Однако это не означает, что эти 70% решений основываются исключительно на данных лабораторных анализов, так как в большинстве случаев для принятия решения требуется, помимо анализов, ряд дополнительных исследований. Это и оценка состояния пациента, и сбор анамнеза, и сведения о сопутствующих заболеваниях. Результаты лабораторных анализов очень важны, однако их вовсе не следует вычленять из контекста и заявлять, что только на их основе допустимо делать выводы о здоровье или заболевании человека.  

Семейные врачи не слишком охотно направляют пациентов с более легкими жалобами на анализы. Тогда у человека остается возможность заказать для себя необходимые анализы самому. Как вы думаете, где здесь проходит оптимальная грань между необходимостью анализа и ее отсутствием?  И где проходит грань между тем, когда проведение дополнительных исследований необходимо, и когда излишне?  

Провести границу так же сложно, как и в любом другом деле. Кстати, следует отметить, что лаборатория Региональной больницы предлагает около 800 различных лабораторных исследований. Если пациент обратится к нам сам с пожеланием сдать кровь на анализ, то мы со своей стороны, конечно же, не будем рекомендовать ему проводить все 800 тестов, поскольку это очень затратно. Чтобы исследование принесло пользу, необходимо точно знать, что именно мы хотим выяснить посредством этого исследования. Затем при необходимости пациенту следует обратиться к врачу, чтобы узнать, как мы оцениваем результаты исследования: в состоянии ли мы определить заболевание или патологическое состояние организма. Иногда по результатам исследования возможно прояснить какой-то конкретный вопрос. Но опять же: какого-то отдельного параметра, который бы идеально позволял определять состояние здоровья, не существует. Крайне опасно, когда человек с определенными видами жалоб отправляется на лабораторное исследование — предварительно проконсультировавшись с врачом или же не сделав этого — и затем приходит к выводу, что результаты анализов, которые он себе сам же и выбрал, в порядке и никаких дальнейших обследований больше не требуется. В этом, насколько мы видим, кроется самая большая опасность, связанная с платными исследованиями, и мы определенно не рекомендуем так поступать. Если человек закажет себе ненужное исследование, то он не получит ответа на свой вопрос, и это в определенных условиях тоже опасно. Получив результаты платного анализа, ни в коем случае нельзя пренебрегать консультацией врача.  

Сейчас стало популярно дарить на день рождения определенные пакеты исследований. Этим пакетам даются звучные названия, вроде «Пакет душевного спокойствия» или что-то подобное. В таких случаях пациент предполагает, что если в результатах анализов не выявится никаких подозрительных признаков, то с ним все хорошо. Получается, что в некотором смысле анализы создают у пациента чувство ложного оптимизма? 

Да, это так. Но, с другой стороны, если абсолютно здоровый человек, у которого нет конкретных жалоб, хочет время от времени проводить платные обследования чисто в профилактических целях, чтобы убедиться, что все в порядке, то лично я не вижу в этом ничего предосудительного. Тем более, если у него отсутствуют жалобы. И, тем не менее, весьма негативный опыт много лет назад все же имел место. Под видом такого вот «Пакета душевного спокойствия» людям назначали платные анализы на онкомаркеры, и для меня как для врача это был настоящий ужас. И не только для меня, но и для моих коллег-онкологов, потому что, к сожалению, эти так называемые онкомаркеры становятся положительными и начинают что-то показывать лишь при уже развившихся опухолях. Однако если человек, у которого есть жалобы и которому следует обратиться к врачу, получит отрицательный результат такого анализа и успокоится, то такого душевного спокойствия как раз не нужно. Так мы можем причинить человеку много вреда.  

В то же время такие показатели, как холестерин и сахар в крови, человек мог бы ради собственного здоровья проверять регулярно. Однако семейный врач может не назначить эти анализы за счет больничной кассы. За какими показателями следует регулярно следить тому человеку, который действительно заботится о своем здоровье и готов тратить на это деньги?  

Знать уже упомянутый уровень холестерина будет определенно неплохо. Что еще человек может время от времени заказывать платно, так это обычное гематологическое исследование, где регистрируются как гемоглобины, так и количество лейкоцитов. Такой анализ в финансовом отношении не очень обременителен. Непременно следует периодически проверять уровень сахара в крови, тем более если имеется наследственная предрасположенность к диабету. Кроме того, можно выделить наиболее распространенные клинические химические анализы — в частности, определение почечного маркера креатинина для исследования функции почек, а также аланинаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы для исследования печени. Целесообразно проверяться на инфекции, передающиеся половым путем, особенно если у человека есть основания подозревать, что у него был незащищенный секс. Можно также время от времени сдавать кровь на анализ для проверки на ВИЧ и сифилис. Я действительно не вижу ничего плохого в таких анализах. Человеку необходима некоторая конфиденциальность, и вполне объяснимо, что он хочет проверить эти параметры, чтобы, например, убедиться, что они по-прежнему отрицательные. Эти исследования хорошо вписываются в упомянутый пакет.  

Для большинства анализов крови требуется, чтобы кровь брали из вены, и для этого нужен профессионал. Во время пандемии COVID-19 мы увидели, что домашнее самотестирование стало очень популярным. Это, безусловно, снижает нагрузку на медицинскую систему: часто говорят о том, что анализы крови — это узкое место, а медсестер, берущих кровь на анализы, очень сильно не хватает. Как вы полагаете, смогут ли люди в будущем сами брать у себя образец крови дома и отправлять его в лабораторию?  

Полагаю, что не смогут. В этом направлении во всем мире ведется большая работа, разработаны тест-системы с использованием слюны и других легкодоступных жидкостей организма, как во время COVID-19. К сожалению, определенные по этим материалам результаты не являются доказательными, установить референтные пределы сложно. Эти материалы подвержены очень многим посторонним воздействиям, поэтому сложно установить, имеем ли мы дело с патологией, здоровьем или болезнью. Я думаю, что при нынешнем положении вещей венозная кровь и профессиональный забор крови будут и дальше оставаться актуальными. На данный момент я не вижу, чтобы венозную кровь можно было заменить пятном крови, слюной или мочой, которые логически являются замещающими материалами.  

Я помню с детства, что для всех анализов, которые делали детям, кровь брали из пальца, то есть их выполняли как анализы пятен крови. С анализом венозной крови я соприкоснулась только во взрослом возрасте. То есть, забор крови из пальца был в то время гораздо более распространен, чем сейчас. Я даже не припомню, чтобы сейчас вообще это делалось. Почему так? 

Собственно, причина кроется в самом материале. Кровь из кончика пальца очень часто содержит тканевую жидкость, особенно если ее выдавливать. И в результатах отмечается больше неясностей, связанных именно с забором пробы. Кроме того, из пальца берется лишь небольшое количество материала и, например, для клинического химического исследования его мало. Раньше использовалась кровь, взятая из пальца, потому что лабораторных исследований проводилось мало. В то время обычно определяли гемоглобин, лейкоцитоз и реакцию оседания. По существу, всего три исследования и проводилось. Но в настоящее время в связи с большим количеством исследований крови из пальца недостаточно.  

Взятие венозной крови у многих вызывает страх. Сейчас спрашивают, боится ли человек, склонен ли он к обморокам. Насколько компонент страха мешает вашей работе? Может быть, встречаются люди, которым и нужно бы сдать анализы, но они не идут их сдавать, потому что при виде иглы их буквально сковывает страх? Что можно сделать, чтобы как-то их успокоить?  

Это проблема распространенная, она возникает в любой области медицины, а не только в лабораторной. В рентгенологии возникают трудности с людьми, страдающими клаустрофобией, то есть боязнью замкнутого пространства. Попадаются такие пациенты, которым, когда они находятся в сознательном состоянии, ну просто нереально провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию; для них это просто непереносимо. Те же самые трудности возникают и со взятием венозной крови. Я определенно рекомендую пациентам сообщать, если они боятся, раньше теряли сознание или в последний момент способны рефлекторно отдернуть руку. Обо всем этом нужно сразу сказать сестре, которая берет кровь. И все же другого способа взять кровь из вены не существует. Поэтому пациент должен сообщить, что, мол, я очень чувствителен, и поэтому времени на меня уйдет больше.  

В связи с забором крови пациентам необходимо говорить о процедуре и объяснять, когда приходить и куда. Здесь тоже существует множество мифов и заблуждений. Согласно одному из мифов, кровь необходимо сдавать утром первым делом, до завтрака, и перед сдачей крови нельзя есть и пить. Насколько такая точка зрения аргументирована? Или же это пережиток старины? 

Это пережиток старины. Практика показывает, что во всех лабораториях, в разных странах кровь у амбулаторных больных берут не с 7 до 10–11 утра, а в течение всего дня. Точно так же и мы у пациентов, поступивших в отделение экстренной медицины, берем анализы на протяжении всего дня. Не откажемся же мы от проведения анализов и не скажем пациенту, что вот, мол, возьмем кровь только на следующее утро натощак. В то же время нельзя сказать, что этот миф прямо уж на все 100% беспочвенен. В нашей лаборатории есть 6 или 7 из 800 исследований, для которых важно утреннее голодание. Однако этот процент крайне мал. Я все-таки призываю людей приходить сдавать кровь в течение дня. Рекомендуется, чтобы с момента последнего приема пищи прошло около трех часов; за это время содержание сахара в крови и другие показатели восстанавливаются. Не рекомендуется сдавать кровь сразу после обильного приема пищи — в крови могут циркулировать капельки жира или хиломикроны, затрудняющие аналитический процесс. В этом случае отбор проб необходимо будет повторить. Однако это, конечно, не означает, что сдавать любые анализы нужно только утром. Или что, приходя после обеда, нужно с самого утра голодать. Это неоправданно.  

Еще одним препятствием является малочисленность пунктов сдачи крови. Благодаря активным рекламным кампаниям люди, возможно, привыкли к лабораториям некоторых частных компаний, но насколько на сегодняшний день удобно сдавать кровь? Как долго приходится ждать и сколько времени уходит, чтобы добраться до лаборатории?  

Безусловно, это важный вопрос, так как люди все больше ценят свое время и комфорт. В настоящее время в Региональной больнице кровь можно сдать в нескольких местах: в корпусе Мустамяэской больницы и в трех больницах-партнерах — это Раплаская, Хийумааская и Ляэнемааская больницы. Кроме того, с Ярвамааской больницей у нас также заключен партнерский договор. Иными словами, человеку, проживающему в упомянутых уездах, вовсе не нужно ехать в Таллинн для сдачи анализа крови. Мы, безусловно, намерены продолжать работу в этом направлении. Существуют, конечно, определенные процедуры и обследования, ради которых нужно ехать в другие подразделения, но в целом мы стремимся к тому, чтобы сдавать кровь пациенту было все удобнее и ближе к дому. Иногда говорят, что кровь можно сдать и в других лабораториях. Да, можно, но по сути при этом приходится учитывать многие факторы, в том числе и то, что разные методы измерения в лабораториях не всегда сопоставимы. Разные методы не означают, что одни более правильные, а другие менее правильные — они все правильные. Однако, если следить за состоянием человека и его здоровьем по одному показателю, то в случае многих показателей очень важно, чтобы измерения проводились одним и тем же методом и желательно еще и в одной лаборатории. Мы хотим, чтобы сданный образец крови можно было во всех отношениях использовать и дальше.  

Если, например, в качестве эксперимента отдать один и тот же образец крови в три эстонские лаборатории разного уровня, то будут ли результаты на 100% идентичными?  

Конечно же нет. Если мы выберем три лаборатории, которые используют для данного анализа три разных метода тестирования, то и результаты будут разными. Есть анализы, которые не особенно зависят от метода, но есть и очень чувствительные к этому тесты, особенно это касается иммуноанализов и упомянутых выше онкомаркеров. В ряде случаев это нужно учитывать, чтобы не создавать путаницы при оценке состояния больного и интерпретации динамики.  

Рекомендуется ли поэтому проводить анализы в одной и той же лаборатории, по одной и той же методике, особенно для отслеживания динамики, чтобы лучше было сравнивать результаты?  

В случае определенных исследований — безусловно да. Я бы сказала, что даже не все относительно простые тесты, выполненные в разных лабораториях, — например, тот же уровень сахара в крови — дадут сопоставимые результаты. Тут, безусловно, немаловажную роль играют различные системы обеспечения качества в лабораториях. Они различны, а в Эстонии аккредитации лабораторий не требуется. Поэтому у нас есть лаборатории разного уровня. Следует учитывать все факторы, ведь в конечном итоге мы хотим, чтобы неприятная процедура сдачи крови была выполнена и результаты можно было правильно оценить.  

Как часто в вашей лаборатории случается, что результаты выглядят сомнительно и вы проводите повторный анализ?  И человеческий фактор, и проблемы с реагентом — причин ведь может быть множество.  

Да, всякое бывает. Причины могут быть самые разные: образец материала, сама лаборатория, как бы хорошо ее ни контролировали. В случае сомнений обязательно требуется повторный анализ. Например, в случае слишком повышенных и пониженных показателей мы можем посмотреть прежние показатели наших пациентов. Если они совершенно не совпадают, необходимо провести новый анализ. Нужно учитывать еще и то, что могут быть перепутаны образцы или наклейки с данными пациентов. Я думаю, что в большой лаборатории ежедневно приходится сверять данные и разрешать подобные недоразумения. В различных пунктах забора крови мы можем прийти к разным выводам. Кроме того, мы очень благодарны за обратную связь как от наших коллег, так и от пациентов. Например, если пациент скажет, что считает результат анализа крови сомнительным и не соответствующим предыдущим анализам. Лаборатории очень благодарны, когда в подобных случаях люди дают обратную связь. Все это для нас важно, так как помогает найти причину допущенной ошибки.  

В заключение несколько слов о будущем. Насколько лаборатория Региональной больницы отличается от абсолютных мировых лидеров — лабораторий США или Японии? Какова разница в уровне: что можно делать в самой передовой лаборатории мира и чего мы здесь пока делать не можем, но, может быть, через несколько лет сможем?  

Население Эстонии — всего 1,3 миллиона человек. Ввиду этого мы, как и прежде, будем продолжать заказывать определенные лабораторные исследования за пределами Эстонии. Бывают очень редкие заболевания и исследования, в случае которых мы при необходимости пользуемся услугами других лабораторий по всему миру. Я считаю, что эстонским лабораториям — когда речь идет о качестве аккредитованных лабораторий — нет причин чувствовать себя хуже лучших лабораторий мира. Мы постоянно делаем проверки и проводим сравнительные тесты, оцениваем свое качество. Мы убеждены, что можно добиться качества, сравнимого с лучшими мировыми лабораториями. Третья особенность, связанная с небольшим размером эстонских лабораторий, такова, что ведущие мировые лаборатории часто имеют узкую специализацию, занимаясь, например, только микробиологией. В Эстонии, однако, больничные и частные лаборатории проводят анализы во всех областях, которые необходимы в большей или меньшей степени. Это гематология, клиническая химия, микробиология, молекулярная биология, исследования групп крови и тому подобное.  

Вы упомянули в начале, что примерно 70% диагнозов ставятся на основании различных лабораторных исследований. Это число растет? Увидим ли мы в будущем, что с помощью лабораторных исследований можно будет диагностировать все больше болезней? События последних десятилетий показывают, что тренд движется в этом направлении.  

Да, конечно. Новые исследования добавляются постоянно, и так будет продолжаться и в будущем. Причем именно в области иммунологии, молекулярной диагностики, генетики и инфекционных заболеваний. В результате этого растет важность лабораторной поддержки клиентов в процессе принятия решений. Если вспомнить время забора крови из пальца, когда можно было заказать от трех до десяти исследований, то сегодня важно предлагать поддержку и помощь в принятии решений как коллегам по клинической медицине, так и пациентам, желающим самостоятельно держать под контролем тот или иной аспект своего здоровья.  

Какова сегодня роль человека в аналитике? Ведь человек ошибается чаще, чем машина, но, с другой стороны, машина глупее человека.  

Роль человека так же важна, как и тогда, когда человек принимал все решения на глаз. Но сама роль изменилась. Машина ведь решает не сама, а согласно тому, какой процесс принятия решения задаст ей человек. Мы постоянно пересматриваем эти процессы. Стандартизация, безусловно, лучше, так как снижаются различия в результатах, полученных двумя разными людьми. Управлять машинами, чтобы они принимали правильные решения — это по-прежнему так же трудоемко, как и подсчитывать лейкоциты и эритроциты под микроскопом.