Множественная миелома

Множественная миелома (ММ) является злокачественной болезнью кроветворения, которая возникает при неконтролируемом размножении моноклональных (происходящих из одной клетки) клеток плазмы в костном мозге. Роль плазматических клеток в здоровом организме — производство специфических отвечающих за неклеточный иммунитет организма белков. Если в здоровом виде названные белковые соединения не производятся в достаточном количестве, то результатом становится повышенная восприимчивость к различным инфекциям.

Больным плазматическим клеткам характерно производство т. н. парапротеина, или нефункционального иммуноглобулина, также моноклонального белка. Вместе с тем нарушено кроветворение, повреждается окружающая костная ткань. У взрослых кроветворение происходит в плоских костях (костях черепа, ребрах, позвонках, тазовых костях и т. д.).

Множественная миелома является болезнью пожилых, средний возраст при заболевании составляет около 70 лет. 
 

Симптомы

Самый частый симптом при заболевании — боль в спине, которая вызвана повреждениями костной ткани, часто из-за самопроизвольных переломов. Помимо вышеназванного у пациента ММ из-за аномального накопления белка может возникнуть почечная недостаточность, ввиду замедления нормального кроветворения — недостаточность кровяных клеток (в т. ч. анемия, тромбоцитопения, также лейкопения).
 

Диагностика

В ходе диагностирования болезни в крови встречаются характерные изменения — снижение почечной функции, анемия, гиперкальциемия, протеинемия, иммуноглобулины, изменение соотношений легких цепей.

Специфический анализ, который определяет наличие патологического, или моноклонального белка в крови, называется протеинограммой. Моноклональный белок можно определить при электрофоретическом анализе сыворотки крови и/или белков мочи. Такой анализ позволяет оценить наличие патологического белка (М-протеин, M-spike) и определить его злокачественность, т. е. моноклональность, что типично при ММ.

Скопление моноклонального белка в почках может выразиться почечной недостаточностью и массивными отеками. Часто этим пациентам требуется гемодиализ, т. е. заместительная почечная терапия.

Основанием для диагноза ММ является исследование костного мозга, что помогает определить количество плазматических клеток в кроветворении. В ходе того же исследования материал из костного мозга берется также для генетического анализа (цитогенетический анализ FISH), который помогает определить прогноз болезни.

Масштаб костного повреждения оценивается с помощью компьютерной томографии (КТ) всего тела. Исследование помогает установить опасность патологических переломов и компрессии спинного мозга. Механическое давление на спинной мозг возникает в том случае, когда плазматические клетки уничтожают окружающую костную ткань, т. е. позвонки, и опухолевая масса давит на проходящие в спинном мозге нервные волокна, что вызывает сильную боль, нарушения функции и чувствительности конечностей.
 

Лечение

На сегодняшний день ММ является неизлечимым заболеванием. Прежде всего, лечение направлено на увеличение периода без болезни и сохранение качества жизни.

Выборы лечения достаточно стандартны, однако в разных государствах могут отличаться, в основном ввиду доступности. При выборе лечения руководствуются возрастом, прогнозом, сопутствующими хроническими заболеваниями, общим состоянием пациента, наличием почечной недостаточности и т. д.

В лекарственных комбинациях используются препараты разного вида: гормоны (преднизолон, дексаметазон), химиопрепараты (циклофосфамид, доксорубицин, бендамустин), иммуномодулирующие препараты (талидомид, леналидомид, помалидомид), ингибиторы протеасом (бортезомиб). Выбор лечения может индивидуально отличаться в зависимости от вышеназванных факторов.

Молодые пациенты (<70 лет) подлежат интенсивной терапии первой линии, что включает в себя трансплантацию стволовых клеток. В случае более пожилых пациентов (>70 лет) интенсивное лечение не применяется.

В терапии первой линии применяются основывающиеся на бортезомибе схемы лечения (VCD, VTD, VMP). Более молодые пациенты, которые подлежат интенсивному лечению, получают четыре стандартных курса лечения, после которых собирают и вновь трансплантируют аутологичные стволовые клетки (самого пациента). Если лечебный эффект после четырех курсов лечения недостаточен, то перед направлением на трансплантацию проводится еще до двух курсов лечения.

Клетки собирают из крови пациента с помощью специальной процедуры афереза. Перед трансплантацией используется миелоаблативная, т. е. химиотерапия в высоких дозах, цель которой — максимальное уничтожение больного костного мозга.

У пациентов с высоким риском для достижения наилучшего ответа на лечение используется т. н. тандемная трансплантация, т. е. две последовательные трансплантации.

Аутологичную трансплантацию можно считать относительно безопасной, однако в последующем после лечения периоде встречается много осложнений.

Этот период может пройти под сопровождением инфекций и обострений хронических заболеваний. По этой причине названный метод лечения применяется только для молодых и относительно здоровых пациентов. Период без болезни после такого метода лечения составляет в среднем 1,5–3 года.

Более пожилые пациенты также получают лечение на основе бортезомиба (VMP, Vd, MPT). Лечение комбинируется с гормональной и/или химиотерапией. Такое лечение более щадящее, при этом риск связанных с лечением осложнений ниже. Количество курсов лечения может варьироваться (в среднем 8–12 курсов лечения), в зависимости от ответа на лечение или непереносимости.

В случае пожилых пациентов и пациентов с очень нагруженным анамнезом можно применить паллиативное лечение, цель которого — максимальное сохранение качества жизни. При этом используются гормональные препараты, отдельно или в комбинации с химиотерапией.